Tijdschrift voor Toezicht

Article

Ongevalsonderzoek en leren

Lessen voor toezichthouders

Trefwoorden voorvalonderzoek, leren, chain-model, just culture, blame games
Auteurs Lex van Delden, Stavros Zouridis, Marjolein Baart en Linda Hoekstra
Auteursinformatie

Lex van Delden
Dr. A.E.Q. van Delden is adviseur Onderzoek en Ontwikkeling bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid.

Stavros Zouridis
Prof. dr. mr. S. Zouridis is Raadslid bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid en hoogleraar bestuurskunde aan Tilburg University.

Marjolein Baart
M. Baart MSc MPS is onderzoeker bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid.

Linda Hoekstra
L.H. Hoekstra MSc is onderzoeker bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid.
  • Samenvatting

      De toepassing van incident- en ongevalsonderzoek (voorvalonderzoek) in de toezichtpraktijk lijkt in populariteit toe te nemen. Terwijl dit gebeurt, ligt voorvalonderzoek theoretisch steeds meer onder vuur vanuit de zogeheten Safety II-benadering. Het idee dat voorvalonderzoek faalmechanismen blootlegt, is breed verspreid. De Safety II-benadering laat zien dat alleen het onderzoeken van voorvallen, zonder ook te onderzoeken wanneer en waarom het niet tot falen komt, tot verkeerde conclusies kan leiden en het risico op falen juist kan vergroten. Desondanks biedt het onderzoeken van voorvallen toezichthouders een kans om met hun onderzoek aan te sluiten op de leeromgeving van beleid en uitvoering. Op basis van literatuur en een onderzoek naar het leervermogen van Rijkswaterstaat formuleren we in deze bijdrage enkele lessen voor toezichthouders die hun voorvalonderzoek willen aansluiten op beleid en uitvoering. Belangrijk blijkt dat voorvalonderzoek geen speldenprik is, maar onderdeel van het ‘systeemleren’ bij beleids- en uitvoeringsorganisaties. Ook staat of valt leren met de selectie van (bijna-)incidenten en -ongevallen die worden onderzocht. Tevens gaan leren en schuldvragen niet goed samen, is het van belang te zorgen voor (institutioneel) geheugen en moeten ook toezichthouders mee in de trend dat steeds meer publieke taken door netwerken van organisaties worden uitgevoerd.

Om de rest van dit artikel te lezen moet u inloggen



Heeft u een registratiecode ontvangen maar nog geen toegang? Activeer dan hier uw code.

Weet u uw wachtwoord niet meer? Nieuw wachtwoord aanvragen.

Toegang tot dit losse artikel kopen

Voor een vast bedrag van € 17,50 (excl. btw) koopt u 24 uur online toegang tot dit artikel. Met deze 24 uur toegang kunt u een artikel online raadplegen en in PDF downloaden en printen.
Per mail ontvangt u een activatiecode waarmee u 24 uur toegang tot het artikel kunt activeren.

24 uur toegang € 17,50 (excl. btw)

Uw aankoop activeren

Heeft u een activatiecode, dan kun u uw product hier activeren.